非酒精性脂肪性肝病的手术治疗 [复制链接]

一、减肥手术

NAFLD通常合并肥胖以及其他并发症存在，包括2型糖尿病，阻塞性睡眠呼吸暂停，胃食管反流疾病和代谢综合征。对于合并这些疾病来说，减肥是一种非常有效的干预手段。因此,减肥手术也是目前推荐用于II级和III类肥胖的2型糖尿病患者的治疗手段[96]。国际肥胖外科联合会(“IFSO”)亚太地区篇章部分在年曾发表了一份共识声明，提到对于亚洲患者来说，如果BMI超过30kg/m2，应该考虑到减肥手术来作为治疗代谢综合症以及T2DM的治疗方案[97]。

尽管在比较减肥手术和其他敢于NAFLD或NASH的方法效果方面，现在仍然缺乏随机对照试验的相关，但有几项回顾性以及前瞻性的观察队列研究已经证明减肥手术可以改善甚至完全逆转NASH[98-]。近期的系统性综述以及Meta分析[-]，其中囊括的大多数研究都报道了在减肥手术后75%的患者脂肪变消失[]，14项评估NASH患者减肥手术作用的研究都显示出术后气球样变以及小叶炎症的改善。众所周知，NAFLD患者中必须体重减轻至少10%以上，纤维化才有可能减轻。但是在18项通过评估术后肝组织活检的纤维化评分的研究中，16项(89%)结果显示纤维化减轻[]。但值得一提的是，Cochrane综述[]总结出减肥手术如果作为NASH患者一个治疗方案来说，它的益处和可能的危害现阶段仍然缺乏随机临床研究来准确的进行评估。

在过去的20年里，减肥手术一直有着出现并发症的高风险，包括空肠回肠旁路手术后的脂肪性肝炎和肝衰竭。然而，最近美国的一项关于，例接受减肥手术的患者的综述及Meta分析中描述了术后的总死亡率为0.22%，30天发病率为9.8%[]。此外,腹腔镜Roux-Y胃旁路手术的死亡率和发病率与腹腔镜下胆囊切除术相似[]。Weingarten等人研究了名进行了腹腔镜下减肥手术并行术中肝活检的患者，结果发现不同NASH分类的患者之间，术后并发症的发生率并没有显著的差别[]。然而，对于明确由NAFLD引起的肝硬化患者来说，进行手术就意味着可能有更高的围手术期风险。最近的一篇综述报道了肝硬化患者的整体手术发病率为21%，其中出现肝功能失代偿的风险比例为6.6%，出现晚期手术相关死亡率为2.5%，这些患者中大部分的Child-Pugh分级为A级。肝硬化失代偿的患者的手术死亡率显著高于那些代偿期的患者(分别为16.3%和0.9%)[]。

进行减肥手术的患者中65%到90%存在NAFLD，接近3/4的患者存在NASH[-]。由于大部分存在肥胖症的患者都有NAFLD，所以手术计划也很少会因为NASH或者单纯脂肪变性存在而改变。因此，现阶段并没有明确筛查NAFLD以及NASH患者的重要性[]。然而，如果某个患者因考虑行减肥手术转诊时发现肝硬化的存在，那临床医生就需要寻找肝硬化的病因，评估患者的肝功能以及门脉高压是否存在与否。具体来说，他们还应该进行内窥镜检查，排除静脉曲张和/或门脉高压性胃病。计算机断层扫描(CT)在检测内镜下无法看到的腹内静脉曲张(和脐静脉)很有用处，可以显示临床不确定的腹水和脾肿大的存在与否。总的来说，建议为处于良好代偿状态、没有门脉高压的患者(Child-PughA级)进行减肥手术，虽然手术会使发病率及死亡率略升高，但仍可接受，而且会延缓肝脏疾病进展至失代偿的病程，也增加了肝移植的可能[]。

二、肝移植手术

在美国，NASH已经成为肝移植第二大常见的指征，也是HCC患者进行肝移植比例增长最迅速的指征[-]。NASH肝硬化及HCC患者的肝移植指征和其他病因肝病进行肝移植的指征相同[]。NASH患者肝移植后的总生存率和因其他指征行肝移植患者的总生存率相同，但是NASH患者却更可能在移植后死于心血管疾病（CVD）和慢性肾病（CKD）[，]。这一方面可能与一些因素相关，包括NASH患者通常都年龄比较大，同时会并发一些代谢危险因素，比如肥胖及糖尿病，这也使得他们更易增加CVD和CKD发病的风险[]。考虑到这些长期存在的风险，加上伤口愈合较差，原发性移植物功能丧失及感染性并发症发生的风险增加，所以重度肥胖患者(BMI大于40kg/m2)和NASH相关肝硬化患者可能被认为并不适合进行肝移植，除非患者已经在术前通过个人化的生活方式改变降低了体重[，]但是特殊情况下，也会对肥胖的NASH肝硬化患者同时进行减肥手术和肝移植手术[]。NASH患者以及血糖控制不良的糖尿病患者和肥胖患者相似，术后感染，心血管疾病和急性细胞排斥的风险增加。因此，对这些患者进行全面的糖尿病以及血糖控制的全面评估对术后结果至关重要[]。另一方面，NASH肝硬化患者术中和术后高死亡率的另一主要原因就在于心血管疾病的风险增加，因此在进行肝移植前进行详细的心血管评估对于NASH肝硬化患者来说也同样必要[]。尽管总的来说，在肝移植患者中，复发性NASH和严重的纤维化很少发生，但是在NASH肝硬化患者进行了肝移植后，NAFLD复发的风险在移植5年内甚至可能达到%[]。在因其他病因进行肝移植的患者中甚至也可以出现NAFLD，主要原因在于与免疫抑制和其他多种因素有关的移植后代谢综合征(PTMS)[]。肝移植后的NAFLD/NASH的治疗主要是生活方式调整，没有关于使用吡格列酮或维生素E的相关研究数据。PTMS的管理方面可能需要CNIs和类固醇的限制性使用，同时仍需要对特殊的严重肥胖患者进行减肥手术[，]。

本文摘译自年版《亚太地区非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》，请继续