妇产科科笔记妊娠合并心脏病 [复制链接]

受孕归并心脏病重要分为构造反常性心脏病、机能反常性心脏病和受孕期特蓄谋脏病三类。以构造反常性心脏病为主，此中先秉性心脏病占35%~50%。跟着生涯及养息前提的改观，往常病发率较高的风湿性瓣膜性心脏病发病率逐年下落。受孕期特蓄谋脏病如受孕期高血压疾病性心脏病、围产期心肌病等也占领确定的比例。

(一)构造反常性心脏病

受孕归并构造反常性心脏病罕见有先秉性心脏病、瓣膜性心脏病和心肌炎。1、先秉性心脏病(congentalheartdefects)指出世时即存在意脏和大血管构造反常的心脏病，包罗左向右分流型、右向左分流型和无分流型三类。

（1）左向右分流型先秉性心脏病

1)房隔断缺损：是最罕见的先秉性心脏病，占20%左右。对受孕的影响，取决于缺损的巨细。缺损面积1cm2者多无病症，仅在体检时被发觉，多本领受受孕及临蓐；若缺损面积较大，在左向右分流根底上产生肺动脉高压，受孕及临蓐加剧肺动脉高压，使平昔的左向右分流逆转为右向左分流而呈现青紫，极易产生心力枯竭。房隔断缺损面积2cm2者，最高手术矫治后再受孕。

2)室隔断缺损：以膜部缺损最罕见，室隔断缺损肯定致使心室程度的左向右分流。缺损面积1.25cm，分流量小，既往无意衰史，也无其余并发症者，较少产生肺动脉高压和心力枯竭，正常能成功渡过受孕与临蓐。缺损面积较大，且未行手术补缀者，易呈现肺动脉高压和心力枯竭，且细菌性心内膜炎的产生率也较高，牺牲率极高，应抑遏受孕，若不测受孕，也应于受孕初期行人为流产。

3)动脉导管未闭：是较常见的先秉性心脏病。童子期可手术治愈，故受孕归并动脉导管未闭者并未几见。与其余分流相同，受孕究竟与动脉导管未闭部份的管径巨细相关。未闭动脉导管口径较小、肺动脉压正常者，受孕期正常{{无病症}}，可赓续受孕至足月。较大分流的动脉导管未闭，受孕前未行手术矫治者，由于大批动脉血流向肺动脉，肺动脉高压使血流逆转呈现发绀和心力枯竭。若受孕初期已有肺动脉高压或有右向左分流者，提倡终了受孕。

(2)右向左分流型先秉性心脏病：临床上以法洛四联症及艾森门格归纳征最罕见。

1)法洛四联症：是一种团结的先秉性血汗管无理，包罗肺动脉狭隘、室隔断缺损、自动脉右位和右心室肥硕，是最罕见的发绀型心脏病。未行手术矫治者很少存活至生养年齿。此类患者对受孕期血容量增长和血起伏力学变换的耐受力极差，妊妇和胎儿牺牲率可高达30%~50%。若发绀严峻，当然流产率可高达80%。故这种心脏病妇女不宜受孕，若已受孕也应及早终了。经手术调节后心机能为I~Ⅱ级者，可在严谨察看下赓续受孕。

2)艾森门格归纳征：也称肺动脉高压性右向左分流归纳征。理论上是一组先秉性心脏疾病进展的恶果。如先秉性室隔断缺损、房隔断缺损、动脉导管未闭等延续存在时，肺动脉高压施行性进展，使得右心系统压力延续增高以至超出左心系统压力，平昔的左向右分流变化成右向左分流而呈现青紫，孕产妇牺牲率增高。

(3)无分流型先秉性心脏病

1)肺动脉瓣狭隘：天真肺动脉瓣狭隘的预后正常较好，广大可存活至生养期。轻度狭隘者，能渡过受孕及临蓐期。重度狭隘(瓣口面积淘汰60%以上)者，由于受孕期及临蓐期血容量及心排出量增长，加剧右心室负荷，严峻时可产生右心枯竭。以是，严峻肺动脉瓣狭隘宜于受孕前行手术矫治。

2)自动脉缩窄；虽为罕见的先秉性血汗管反常，但女性有数，以是受孕归并自动脉缩窄较有数。此病常伴其余血汗管无理，预后较差，归并受孕时20%会产生种种并发症，牺牲率3.5%~9%。

3)马方归纳征：为结缔构造遗传性毛病致使自动脉中层囊性退变。本病患者受孕时牺牲率为4%~50%，牺牲因为多为血管决裂。患本病妇女应劝其避孕，受孕者若超声心动查验发觉自动脉根部直径40mm时，应劝其终了受孕。

2、风湿性心脏病

(1)二尖瓣狭隘：至多见，占风湿性心脏病的2/3~3/4。无显然血起伏力学变换的轻度二尖瓣狭隘(瓣口面积1、5~2、0cm2)患者，能够耐受受孕。中、重度的二尖瓣狭隘患者，肺水肿和心力枯竭的产生率增高，母胎牺牲率增长，特为在临蓐时和产后孕产妇牺牲率更高。以是，病变较严峻、伴随肺动脉高压患者，应在受孕前修正二尖瓣狭隘，已受孕者宜初期终了受孕。

(2)二尖瓣敞开不全：由于受孕期外周阻力下落，使二尖瓣反过程度加重，故天真二尖瓣敞开不全者正常情形下能较好耐受受孕。但风湿性二尖瓣敞开不全患者约折半归并二尖瓣狭隘。

(3)自动脉瓣狭隘及敞开不全：自动脉瓣敞开不全者，受孕期外周阻力下降能够使自动脉反流加重，正常能够耐受受孕。自动脉瓣狭隘增长左心射血阻力，严峻者应手术更正后再思考受孕。

3、心肌炎(myocardits)为心肌自身局灶性或布满性炎性病变。可产生于受孕任何阶段，重要病因是病*感化(柯萨奇B型、A型，ECHO病*，流感病*和疱疹病*等)，其余还可由细菌、真菌、原虫、药物、*物反响或中*而至。临床展现取决于心肌病变的遍及程度与部位，轻者可统统没有病症，重者以至呈现心源性休克及猝死。急性心肌炎病情把持卓越者，可在紧密监护下受孕。心肌严峻受累者，受孕期产生心力枯竭的危险性很大。

(二)机能反常性心脏病

重要包罗种种无血汗管构造反常的心律反常。依据产生时心律的快慢，分为疾速型弛慢慢型心律反常。疾速型心律反常包罗室上性心律反常和室性心律反常。慢慢型心律反常以心律放慢为特色，罕见有窦性心动过缓、病态窦房结归纳征、房室传导阻塞。机能反常性心脏病以是心电和传导反常、起搏点反常为重要病理生理根底，依照心律反常的范例、严峻程度及其对心机能的影响，决意能否受孕和抉择终了受孕机缘与方法，并请专业医生帮助区别诊断及针对性调节。

(三)受孕期特有的心脏病

1、受孕期高血压疾病性心脏病往常无意脏病病史的受孕期高血压疾病妊妇，倏忽产生以左心枯竭为主的经心枯竭，称为受孕期高血压疾病性心脏病，系因冠状动脉痉挛、心肌缺血、周遭小动脉阻力增长、水钠潴留及血黏度增长等成分加剧心脏承当而引焦急性心力枯竭。准时疗养，常能渡过受孕及临蓐期，产后病因消除，病情会逐步缓和，多不遗留器质性心脏病变

2、围产期心肌病(peripartumcardiomyopathy))指既往无血汗管疾病史的妊妇，在受孕晚期至产后6个月内产生的蔓延性心肌病，展现为心肌紧缩机能阻碍和充血性心力枯竭。确凿病因不清，大概与病*感化、免疫、高血压、肥胖、养分不良及遗传等成分相关。产生于受孕晚期占10%，产褥期及产后3个月内至多，约占80%，产后3个月今后占10%。

临床展现不尽类似，重要展现为呼吸窘迫、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝大、水肿等心力枯竭病症。25%~40%患者呈现响应器官栓塞病症。轻者仅蓄谋电图T波变换而无病症。胸部X线摄片见心脏广大增大、肺淤血。心电图示左室肥硕、ST段及T波反常变换，可伴随种种心律反常。超声心动图显示心腔蔓延，以左室、左房大为主，室壁疏通广大松开，射血分数淘汰。一部份患者可因产生心力枯竭、肺梗死或心律反常而牺牲。初度心力枯竭经初期调节后，1/3~1/2患者能够统统全愈，再次受孕大概复发。曾患围产期心肌病、心力枯竭且遗小心脏蔓延者，应避让再次受孕。

心力枯竭是受孕归并心脏病罕见的严峻并发症，也是受孕归并心脏病孕产妇牺牲的重要因为，由于受孕期及临蓐期血起伏力学的庞大变动，心力枯竭最轻易产生在受孕32~34周、临蓐期及产褥初期。

以急性肺水肿为重要展现的急性左心衰常见，常为倏忽病发。病情加剧时可呈现血压下落、脉搏细弱，神态朦胧，以至晕迷、休克、梗塞而牺牲。

以是，应注重初期心力枯竭的临床展现：

①轻飘运动后即呈现胸闷、心悸、气短；

②苏息时心律每分钟超出次，呼吸每分钟超出20次；

③夜晚常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；

④肺底部呈现小批延续性湿啰音，咳嗽后不用失。

较严峻时展现为：咳嗽、咯血及粉赤色泡沫样痰（其内可找到心衰细胞）、唇面发绀、颈静脉怒张、下肢显然浮肿、静卧苏息时呼吸脉搏仍快、{{肺底部有延续性湿啰音及肝脾肿大}}、压痛等。最严峻时展现为：端坐呼吸、口周颜面发绀更重、心动过速或心房纤颤等。

一旦产生急性心衰，需多学科合营急救。依照孕周、疾病的严峻程度及母儿情形归纳思考终了受孕的机缘和办法。急性左心衰的管教与未受孕者基真类似。但运用强心药时应提防，妊妇血液稀释、血容量增长及肾小球滤过率增加，相同剂量药物在妊妇血中浓度相对偏低。同时妊妇对洋地*类药物耐受性较差，需提防其*性反响。不主意警备性运用洋地*，初期心力枯竭者，可予以效用和分泌较快的制剂，以避让药物在体内储蓄，在产褥期跟着构造内水份一起加入轮回引发*性反响，可依照临床成绩减量。不主意用饱和量，以备跟着孕周增长、心力枯竭加剧时急救用药的须要，病情好转即停药。受孕晚期产生心力枯竭，绳尺是待心力枯竭把持后从新产科管教，若为严峻心力枯竭，经内科种种调节法子均未能收效，赓续进展势必致使母儿牺牲时，也可一边把持心力枯竭一边紧张剖宫产，掏出胎儿，加中央脏承当，援救妊妇性命。