SophoclisP.Alexopoulos,etal.AdultCombinedHeart-LiverTransplantation
heUnitedStatesExperience.TransplantInternational
摘要
背景：我们旨在使用国家登记处数据，回顾在美国接受心脏-肝脏联合移植（CHLT）的成人的适应症和结局。
方法：纳入美国器官共享网络数据库中的成年（≥18岁）CHLT受体（.09-.09；时代1：-，时代2：-，时代3：-）。生存分析采用Kaplan-Meier法、对数秩检验和Cox回归分析。
结果：我们确定了年8月12日至年8月12日期间接受CHLT治疗的名成人。在研究期间，接受CHLT治疗的成人（R2=0.75，p0.）和在CHLT接受治疗的中心（R2=0.80，p0.）的数量有所增加。前两个时代中最常见的心脏诊断是限制性/浸润性心肌病，而第3个时代中最常见的是先天性心脏病（p=0.03）。患者1、3、5年生存率分别为86.8%、80.1%和77.9%。在多变量分析中，受试者糖尿病[调整后的危险比（aHR）=2.35，95%CI：1.23-4.48]，-年间CHLT与-年间（aHR=5.00，95%CI：1.13-22.26），以及顺序肝脏优先CHLT与顺序心脏优先CHLT（aHR=2.44，95%CI：1.15-5.18）与死亡风险增加相关左心室射血分数升高与死亡率风险降低相关（aHR=0.96，95%CI：0.92-0.99）。
结论：随着适应症的发展，CHLT越来越多地被实施。通过多学科的患者和捐献者选择以及手术计划可以获得优异的结果。
图0图片摘要图1条形图显示按移植年度接受心脏-肝脏联合移植的患者数量增加表1按照年代列出的患者基线人口统计学和临床特征图2A心脏-肝脏联合移植接受者总队列的Kaplan-Meier患者生存曲线BKaplan-Meier患者生存曲线显示了移植的时代差异图3通过心脏诊断，Kaplan-Meier患者生存期曲线显示无统计学意义的差异表2受者和供者特征与患者生存率相关性的多变量分析
讨论
美国每年成年CHLT患者的数量急剧上升，过去2年中接受CHLT治疗的患者数量超过了过去20年中任何一年，提供这种治疗的中心数量也随着时间的推移增加了四倍以上。虽然我们的数据显示，CHLT后，预后出现了进展性的、与时代相关的改善，但了解CHLT的患者特征和适应症以及手术技术的最佳实践，对于确保适当的患者选择和未来的良好预后至关重要。
近几十年来，CHLT最显著的变化之一是该手术适应症的演变。尽管淀粉样变性和血色病等疾病继发的限制性/浸润性心肌病是早期CHLT最常见的适应症，但先天性心脏病现在是最常见的适应症，约占CHLT的三分之一。这一趋势与通过Fontan循环缓解的单心室生理学患儿中肝病患病率的上升相对应。目前Fontan后的预期寿命超过25年，此时许多患者发生晚期心力衰竭和Fontan相关肝病，表现为中心周围和窦周围肝纤维化，可能进展为肝硬化，肝细胞癌风险增加。即使在血流动力学代偿良好的患者中，由于无法控制无肝期和再灌注期的右侧压力升高，因此不建议在该人群中进行孤立性肝移植。尽管先心病患者采用顺序肝脏优先法的情况与时代进展相关，但我们的数据表明，这种方法与更差的结果相关。
正如预期，基于心脏诊断，我们确定了接受CHLT治疗的患者特征的显著差异。然而，有趣的是，心脏诊断本身与移植后存活率的差异无关，与受者年龄、既往吸烟史或移植时MELD-XI评分也无关。相反，受体糖尿病、肝脏优先手术顺序和较低的供体左心室射血分数均与较差的CHLT后结局独立相关。这些发现强调了根据个体患者和供体特征为CHLT选择合适患者和供体的重要性，以及心脏和肝脏学科外科医生进行周密术前计划的必要性。尽管存在所有这些挑战，但CHLT报告的存活结果与单独心脏移植的结果相似。
确定影响结果的特定供体因素的问题仍然存在，可能会被多年来为确定优秀供体而改变的供体选择标准所混淆，但也可能会随着经验的增加而改变为更宽松的选择标准。较高的供体年龄、肝脏和心脏CIT、糖尿病供体比例以及最近的更理想的供体-受体身高匹配和较低的左心室射血分数均支持这一观点。在我们中心，CHLT候选人由我们的心脏和肝脏移植团队联合评估，并在多学科论坛上进行讨论，论坛成员包括移植心脏学家和肝脏学家、成人（有时包括儿童）外科医生，以及（如适用）成人先心病团队成员。在列出患者名单后和移植前，外科医生就围术期策略达成一致。两个器官项目的团队成员都参与供体选择。未来关于优化供体选择的研究将有助于改进供体与受体的匹配。此外，供体肝脏机器灌注的出现和日益增加的利用在CHLT可能特别有用，因为它可以减轻增加的肝脏移植物保存时间的影响，同时允许心脏移植在没有时间压力限制的情况下进行。
尽管本分析是近几十年来对接受CHLT治疗的美国患者进行的最大规模、最全面的回顾，但在解释本研究结果时应考虑某些限制。由于其回顾性，本研究在患者选择和管理方面存在一定程度的选择偏倚。此外，还存在不一致或缺乏可能影响患者生存率的参数报告（即，先心病患者既往手术的解剖复杂性和数量、肝脏受累的病理程度、进行顺序肝脏优先CHLT的基本原理、胆道并发症、因心脏移植诱发的问题而放弃肝移植）。最后，某些变量中统计上不显著的结果可能归因于缺乏检测潜在关联存在的能力。
总之，随着越来越多的先心病患者存活至成年，缺血性和其他心脏疾病并发肝硬化的患病率增加，CHLT将越来越有必要帮助延长生命。我们的数据表明，在当代，为CHLT选择合适的患者，结合深思熟虑的手术计划和供体选择，可以获得出色的患者结局。
总结
本文旨在采用国家登记处数据，对年至年间在美国接受心脏-肝脏联合移植（CHLT）的成年患者进行全面回顾性总结。根据我们的发现，随着越来越多的先天性心脏病患者存活至成年，以及缺血性和其他心脏疾病并发肝硬化的患病率增加，越来越多的患者采用不断演变的适应症进行CHLT手术。此外，在当代，为CHLT选择合适的患者与周密的手术计划和供体选择相结合，可获得出色的患者结局。总的来说，我们认为我们的工作对《TransplantInternational》的读者有更大的兴趣和教育价值，并有望决定性地影响CHLT领域的当前观点。
译者：田苗
编辑：*琰
CardiothoracicSurgery
