余振球教学查房
年5月17日下午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，医院心血管内科进行教学查房、工作指导。医院院长王瑞浜、副院长夏炎参加查房，并对纳雍县高血压防治工作进行了讨论。
一、弄清原因拯救患者
一个门诊病人慕名前来找专家看诊，余振球让省中心第十三批短期进修学习班学员、医院心血管内科副主任田茂婷对患者进行问诊，书写门诊病历。田茂婷汇报病历后，余振球核实患者病史并对田茂婷进行业务指导。
患者男，53岁，因“发现血压升高10+年，晕厥1次”来就诊，余振球以“晕厥”为切入点进行问诊。
（一）是否真“晕厥”
问：什么时候晕的？
答：年4月，那段时间因为照顾住院的老人，休息不好，那天温度很高。
问：哪个时间段晕的？中午，几点？
答：中午11点。
问：晕之前在干什么？
答：那天我起床比较晚，起来后没有吃东西，就去工地上看看，晕倒前站在工地上检查工作。
问：站着多久出现的晕倒？
答：从车上下来，行走半小时左右。
问：当时晕倒过去没有？
答：没有。我一说头昏，家人就过来扶我，我就没有倒地上，心里是清楚的。
问：有没有恶心、呕吐、头痛、一侧肢体无力？
答：都没有，就是全身软、没力气。
问：从头晕到抬上车多少时间？
答：十多分钟。
问：心里清楚不？
答：清楚的。（家属补充：从头晕到上车，到医院都是清醒的，我们扶他下车到电梯，电梯里面他就不清楚了，问他问题都回答不对了。）
问：坐在车上有缓解没有？
答：上了车就有好一点。
余振球分析：患者的头晕要考虑直立性低血压。熬夜、饥饿、天气热，患者的血容量是相对减少的，站立位发病，上车卧位缓解，下车站立位加重。
问：当时有胸闷、胸痛吗？
答：有，下车的时候胸闷，在车上坐着的时候好些，躺倒比吃药还好。
经核实，患者是照顾老人住院期间感头昏、不清爽感，于医院心内科住院治疗，持续静脉给药3天后血压下降，头昏症状缓解，患者自行外出，出现上述情况。当时直接到心内科病房躺着测血压/mmHg，当时面色发绀、全身冰凉。做心电图排除了恶性心律失常，具体情况不详。给予腹部打针、持续静脉治疗三天，具体药物不详。出院后医院行冠状动脉造影检查，未植入支架，具体冠脉情况不详。
（二）高血压病史
高血压患者需要查高血压原因，评估心血管疾病危险因素，找出靶器官损害和心血管疾病。该患者的高血压病程要重新询问。
问：上学时测血压吗？
答：没有。
问：参加工作体检测血压多少?
答：没测血压。
问：30岁测没有？
答：没有。40+岁测血压-/mmHg。
问：10+年以前有无发热、感冒？
答：小时候经常发热、感冒，一感冒就是一周，要打针、输液才能好。
（患者人生首次测血压就是高血压，所以高血压病程至少10+年，儿童时期经常发热、感冒，就要考虑大动脉炎、肾小球肾炎、风湿免疫相关疾病，要想到炎症性高血压。）
问：抽烟、喝酒吗？
答：十多岁开始抽烟，平均1包/天，喝酒也是四十来年了，每顿二斤。开始吃药后，就戒酒了，体重也少了20kg。盐、烟没有变化。
（所以患者原发性高血压危险因素也多。）
问：什么时候开始吃药？
答：去年头晕那次之后就开始吃药，吃的氯沙坦酯片、乐卡地平。
问：吃药后血压是多少？
答：吃药测血压/80mmHg，偶尔忘记服药测血压就是/?mmHg。
问：一口气能爬几楼。
答：五楼，
问：夜间有无憋醒？
答：没有。
问：晚上起夜不？
答：不起夜。
问：四肢活动怎么样？
答：没问题。
10+年高血压病程，服药仅1年，心血管疾病危险因素多，患者患心血管疾病的风险就很高。建议患者立即于医院住院按高血压规范进行诊疗。高血压常规十三项检查要做，血沉、抗O等免疫相关抗体检查要查。头颅核磁、冠脉造影也要考虑。健康教育要动用家属力量，严格戒烟、限酒，低盐低脂，规律服药。
（三）知识点讲解
高血压脑病与高血压危象的区别：
高血压脑病：需要满足高血压和头痛两个要素。高血压患者血压出现明显升高导致大脑皮层功能障碍，出现相应的症状，或脑电图出现弥漫性慢波。大脑皮层功能紊乱主要以精神症状为主，神经衰弱、注意力不集中、失眠多梦等症状，用利尿药效果好。
高血压危象：高血压患者在某种诱因情况下出现血压突然升高，主要表现为交感神经兴奋的症状，如皮肤潮热、面红耳赤、呼吸急促等，用硝酸甘油效果好。
二、规范诊疗改善预后余振球教学查房（一）病历资料
患者男，59岁，因“夜尿增多1+年，发现血压升高5天”入院。管床医生汇报病史如下：
1、病史
现病史：1+年前无明显诱因出现夜尿增多，夜尿2-5次/日，白昼尿1-2次/日，之前无发热、咽痛，当时无头昏、头痛，无血尿、泡沫尿等，无胸痛、胸闷、气促、呼吸困难，无四肢无力、麻木等，无腰痛、尿少，无口渴、多饮、多食、消瘦，无阵发性心悸、出汗、面色苍白，院外未予特殊处理。
5天前因接种新冠疫苗测血压为/mmHg，之后连续3天测血压分别为/mmHg、/mmHg、/mmHg，之前无发热、咽痛不适，当时无头昏、头痛，无胸痛、胸闷、气促，无四肢无力、麻木等，无腰痛、少尿、血尿、泡沫尿，无血尿、泡沫尿等，无口渴、多饮、多食、消瘦，无阵发性心悸、出汗、面色苍白等不适。未予处理。现为求进一步系统治疗，遂就诊我院，门诊以“高血压”收入院。患者病来精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显增减。
既往史：慢性胃炎病史30+年，平素时有腹痛、反酸、嗳气等不适，自诉近20年来无腹痛、反酸、暖气等不适；7+年前测血压时发现血压偏低，具体测得值不详，之后于家中不规律监测血压，均发现血压偏低（具体不详），当时无头昏、头痛、心悸、出汗、面色苍白等不适，近4年来均未监测血压；2天前受凉后感咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，痰易咳出，咳嗽时感头痛不适。
个人史：平均每天吸烟20支、烟龄38年，平均每天饮酒2两、酒龄35年。平素口味较重（喜食盐、油腻食物），长期睡前喝浓茶，偶有夜间睡眠打鼾，无睡眠呼吸暂停现象。
家族史：无高血压家族史。
2、体格检查
左上肢BP/mmHg，右上肢BP/mmHg。胸廓对称、无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。叩心脏相对浊音界无扩大及偏移，心率71次/分钟，心律整齐，第一心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。无异常周围血管征。腹部有膨隆，柔软，无压痛、反跳痛。神经系统查体阴性。
3、辅助检查
血常规：未见异常。
尿常规：潜血阴性，蛋白阴性。
血生化：Cr62umol/L，UAumol/L，TG3.7mmol/l，TC3.25mmol/l，HDL-C1.22mmol/l，LDL-C1.44mmol/l，K4.01mmol/l，BNP.pg/ml↑，CK-MB6.ng/ml↑。肝功能正常。
心电图如下图。
心脏彩超：室间隔7mm，左室舒末内径46mm，左室后壁厚度8mm，二尖瓣反流（轻-中度），三尖瓣反流（中度），肺动脉瓣反流（轻度），肺动脉高压（轻度），左室舒张功能减低，左侧颈总动脉窦部后壁斑块形成。
双肾动脉彩超：双肾、双侧肾动脉、输尿管未见异常。
头颅CT：颅脑未见异常，双上颌窦炎。
胸部CT：未见明显异常。
4、初步诊断
1）原发性高血压2级高危组
2）上呼吸道感染
3）血脂异常
5、处理
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（二）教授查房余振球教学查房1、点评
问：入院血压/mmHg，你的高血压2级是怎么分级的？
答：按年国际高血压指南分的。
余振球指出，你写在上面了吗？我们是中国人，中国高血压防治指南年修订版，用的3级高血压分级，教科书也是用的3级。高血压患者在某种诱因作用下，血压突然升高，收缩压≧mmHg和（或）舒张压≧mmHg，有急性进行性靶器官损害就是高血压急症，没有就是高血压亚急症。血压你这个2级就没有这种危机意识，心血管疾病分组也不能及时、很好的体现。
①病史中不应该使用评论性语言。
②现病史书写不要用分号。
③既往血压情况要先写测没测血压，再写血压数值是多少。
④逻辑要对，主诉夜尿多，后面又写二便正常，前后矛盾。
⑤主诉和第一诊断要相符。
⑥四肢血压要查，十三项常规检查要有。
2、核实病史及分析
18岁患胃炎未测血压。20-35岁测血压偏低，具体数值不详。40岁出现夜尿1次，白昼尿2次，测血压未被告知升高。50岁夜尿2次，白昼尿2-3次，测血压未被告知升高。
（患者夜尿增多从1+年变成19年。夜尿多由来已久。）
因患者不能提供既往血压数值观察血压变化曲线，找不到血压变化的拐点，故以夜尿增多的时间点来定高血压病程。高血压患者早期夜尿增多要想到原发性醛固酮增多症，患者处于高代谢状态，所以肾小球滤过率不会很低；高血压晚期夜尿增多则要想到肾功能损害，肾小球滤过率会减低。
之前病史问不清楚的时候，就从心血管疾病倒着来问病史。病程中无胸闷、心悸，无夜间阵发性呼吸困难，四肢活动无障碍。
3、治疗建议
静脉点硝酸甘油，撤静脉药前要口服药物跟上去。一种降压药物收缩压降10-20mmHg，舒张压降5-10mmHg。高血压急症/亚急症的患者至少联合2种以上口服药物。
二尖瓣反流（轻-中度），三尖瓣反流（中度），肺动脉瓣反流（轻度），肺动脉高压（轻度），强调扩血管治疗。CCB类药物已经用上，可选择加用ACEI/ARB。硝酸酯类虽然不是降压药物，但具有降压效果，且能扩张动脉、静脉，对瓣膜反流、肺动脉高压也有效果。
打预防针测血压救了患者。如果该患者是风湿性心脏瓣膜病或缺血性心肌病，就能早一些发现并给予治疗。而该患者瓣膜病用这些原因不能说明问题，所以降压治疗后复查这些指标，如果有好转，患者后半生生活质量就有改善。
贵州省高血压诊疗中心第十五批短期进修学习班医院肺病科副主任医生严万碧预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
