北京痤疮主治医院 http://m.39.net/pf/a_9125685.html肝豆状核变性（HLD；OMIM）又称Wilson病（Wilson′sdisease），是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，其致病基因ATP7B编码一种铜转运P型ATP酶，该基因的致病变异导致ATP酶的功能缺陷或丧失，造成胆道排铜障碍，大量铜蓄积于肝、脑、肾、骨关节、角膜等组织和脏器，患者出现肝脏损害、神经精神表现、肾脏损害、骨关节病及角膜色素环（K-F环）等表现。本病在世界范围的患病率为1/～1/，携带者频率约为1/90。为了更好地指导临床医生诊治Wilson病患者，本指南在年版指南的基础上进行了完善和修订，并对推荐等级和证据级别进行了细化（表1）。
一、临床表现
Wilson病患者可以在任何年龄起病，但多见于5～35岁，也有3岁起病的肝硬化患者或80岁才出现症状的患者。约有3%～4%的患者发病年龄晚于40岁。
（一）神经精神表现
神经精神症状多见于10～30岁起病的患者，主要表现为：（1）肌张力障碍；（2）震颤；（3）肢体僵硬和运动迟缓；（4）精神行为异常；（5）其他少见的神经症状。多个神经精神症状常同时出现，各个症状的轻重可能不同。神经精神症状的发生经常迟于肝脏症状，因此易被误诊为肝性脑病。
1.肌张力障碍：
2.震颤：
3.肢体僵硬和运动迟缓：
4.精神行为异常：
5.其他少见的神经症状：
（二）肝脏损害
肝脏损害多见于婴幼儿及儿童患者，大部分患者在10～13岁起病，出现以下肝脏损害表现，如急性肝炎、暴发性肝衰竭、慢性肝病或肝硬化（代偿或失代偿）等（表2）。
1.急性肝炎：
2.暴发性肝衰竭：
3.慢性肝病或肝硬化（代偿或失代偿）：
（三）其他系统损害
铜离子蓄积在其他系统亦表现出相应的功能异常或损害，如肾脏损害、骨关节病、心肌损害、肌病等。青年女性患者可出现月经失调、不孕和反复流产等。
（四）症状前个体
症状前个体一般指以下3种情况：常规体检发现转氨酶轻度增高但无症状且行ATP7B基因筛查确诊；意外发现角膜K-F环但无症状且行ATP7B基因筛查确诊；Wilson病先证者的无症状同胞行ATP7B基因筛查确诊。
二、辅助检查
1.角膜K-F环：
2.铜代谢相关生化检查：
3.血尿常规：
4.肝脾检查：
5.颅脑MRI检查：
6.基因筛查：
三、诊断标准
对于原因不明的肝病表现、神经症状（尤其是锥体外系症状）或精神症状患者均应考虑Wilson病的可能性。发病年龄不能作为诊断或排除Wilson病的依据。
诊断要点推荐如下。
1.神经和（或）精神症状。
2.原因不明的肝脏损害。
3.血清铜蓝蛋白降低和（或）24h尿铜升高（Ⅰ级推荐，B级证据）。
4.角膜K-F环阳性（Ⅰ级推荐，B级证据）。
5.经家系共分离及基因变异致病性分析确定患者的2条染色体均携带ATP7B基因致病变异（Ⅰ级推荐，B级证据）。
符合（1或2）+（3和4）或（1或2）+5时均可确诊Wilson病；符合3+4或5但无明显临床症状时则诊断为Wilson病症状前个体；符合前3条中的任何2条，诊断为“可能Wilson病”，需进一步追踪观察，建议进行ATP7B基因检测，以明确诊断。
四、鉴别诊断
Wilson病患者临床表现复杂多样，可累及各个系统并首诊于不同科室，临床上应与相关的其他疾病进行鉴别，如暴发性肝炎、慢性肝病和肝硬化、帕金森病或帕金森综合征、各种原因的肌张力障碍、舞蹈症、原发性震颤、其他原因引起的精神异常、癫痫、肾炎或肾病综合征、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、类风湿关节炎、骨关节病等。
五、治疗
（一）治疗原则
1.早期治疗，终身治疗，终身监测。
2.根据患者的临床表现选择合适的治疗方案（图3），神经精神症状明显的Wilson病患者在治疗前应先做症状评估和颅脑MRI检查（Ⅱ级推荐，B级证据）。
3.症状前个体的治疗以及治疗有效患者的维持治疗，可单用锌剂或者联合应用小剂量络合剂（Ⅰ级推荐，B级证据）。
4.药物治疗的监测：
（二）低铜饮食
一旦怀疑罹患Wilson病，应立即开始低铜饮食（Ⅰ级推荐，B级证据）。
低铜饮食应遵循如下原则。
1.避免进食下列含铜量高的食物：如各种动物内脏和血；贝壳类（蛤蜊、蛏子、淡菜、河蚌、牡蛎）；软体动物（乌贼、鱿鱼）；螺类；虾蟹类；坚果类（花生、核桃、莲子、板栗、芝麻）；各种豆类及其制品；蕈类（香菇及其他菇菌类）；腊肉、鸭肉、鹅肉；燕麦、荞麦、小米；紫菜、蒜、芋头、山药、百合；猕猴桃；巧克力；可可、咖啡、茶叶；龙骨、蜈蚣、全蝎等中药。
2.尽量少食下列含铜量较高的食物：牛羊肉；马铃薯、糙米、黑米；海带、竹笋、芦荟、菠菜、茄子；香蕉、柠檬、荔枝、桂圆等。
3.适宜饮食的含铜量较低的食物：橄榄油、鱼类、鸡肉、瘦猪肉、精白米面、颜色浅的蔬菜、苹果、桃子、梨、银耳、葱等。
4.建议高氨基酸或高蛋白饮食：如牛奶等。
5.勿用铜制的食具及用具。
（三）排铜或阻止铜吸收的药物
Wilson病药物治疗策略的核心是促进铜的排出和减少铜的吸收。
1.D-青霉胺：
2.二巯丙磺酸钠（DMPS）：
3.二巯丁二酸胶囊（DMSA）：
4.曲恩汀和四硫代钼酸铵：
5.阻止铜吸收的药物：
（四）对症治疗
1.肌张力障碍和肢体僵硬：
2.震颤：
3.舞蹈样动作和手足徐动症：
4.精神症状：
5.肝脏损害：
6.白细胞和血小板减少：
7.暴发性肝功能衰竭：
（五）肝移植治疗
肝移植治疗的适应证为：（1）暴发性肝功能衰竭；（2）对络合剂无效的严重肝病者（肝硬化失代偿期）（Ⅰ级推荐，B级证据），常采用原位肝移植或亲属活体肝移植。
（六）康复及心理治疗
（七）遗传咨询
六、预后
Wilson病未经治疗通常是致残或致命的，患者病死率在5.0%～6.1%左右，主要死于严重的肝脏疾病或严重的神经症状，少数患者因疾病负担或抑郁自杀。然而，Wilson病作为少数可治的神经遗传病之一，经过长期规范的排铜治疗或肝移植治疗，Wilson病患者的寿命可大幅延长。尤其是在疾病早期，神经症状出现之前进行干预，大部分患者可回归正常的工作和生活。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国肝豆状核变性诊治指南》编写〕
（本指南刊登于《中华神经科杂志》年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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