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新疆医学会普外科学专业委员会第十一届学术 [复制链接]

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事业常成于坚忍,毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见,匆忙的旅人落在从容的后边;疾驰的骏马落在后头,缓步的骆驼继续向前。

——萨迪

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第十二章

血管性疼痛疾病

第八节胸、腹主动脉瘤疼痛

1.胸/腹部X线片胸片可见增宽的纵隔或见到动脉瘤壁钙化影。

2.彩色多普勒超声能够判断腹主动脉的大小以及有无附壁血栓形成。

3.血管成像(CTA和MRA)能够明确动脉的部位大小及受累血管情况,可分辨动脉瘤有无分层。

4.食管内超声检查(TEE)可显示胸主动脉瘤的情况以及夹层动脉瘤真、假腔。

5.动脉造影根动脉造影可确定动脉瘤大小、范围、累及脏器情况、侧支循环建立情况以及确定动脉瘤分型。

动脉瘤的早期诊断较困难,但是一旦出现剧烈疼痛,一般意味着动脉瘤的破裂或急性扩张,只要医师意识到有此类疼痛,那么诊断本病应属不难。主要强调早期、及时诊断。突然出现的胸部/腹部剧痛,扪及膨胀性搏动性肿块,听诊时闻及胸/腹部杂音,或/且合并压迫症状可帮助医师迅速诊断。B超可用于初步筛查,而血管成像/造影可以直接确诊。

一旦血管成像/造影确诊之后,本病通常不需要进行鉴别诊断。

出现痛症状的动脉瘤,不论动脉瘤大小均应进行手术治疗。非手术治疗仅适用于以下情况:高龄,有手术禁忌;有伴随疾病限制短期内进行手术;患其他疾病而致生存期较短者。保守治疗原则为避免剧烈活动,安抚患者情绪,充分镇静/镇痛,切实降低血压。手术治疗包括传统开放手术、腔内治疗/支架技术、杂交手术。一定要根据患者病变的具体情况以及经济情况订合理的治疗方案,这也是降低胸腹主动脉瘤术后并发症发生率和死亡率的关键。

传统外科开放手术主要为经典的胸/腹主动脉瘤切除并人工血管置换术。而一些特殊部位的胸主动脉瘤比如升主动脉、主动脉弓在进行手术治疗时,难度较高,需行全/部分心肺转流术,并重建头臂血管。也有部分胸主动脉瘤患者可行动脉瘤包裹术。

腔内治疗/支架技术是以腔内支架型人工血管自腔内对瘤体施行封闭的方法,可明显减少手术打击和简化治疗方法。但当用于胸腹主动脉瘤治疗时可能导致内脏缺血和脊髓功能损伤,如截瘫。除局限性病变可用尽量短的腔内移植物外,一般腔内治疗均需加行内脏动脉重建术。

部分胸、腹主动脉瘤患者可采用杂交手术(腔内联合外科手术治疗)等特定的手术治疗方法。

胸腹主动脉瘤术后5年综合生存率约为60%。本病预后以及手术死亡率与患者术前状态有密切相关性,破裂性动脉瘤急诊手术的围术期死亡率明显增加。冠状动脉疾病、明显的COPD和术前肾功能不全会增加手术危险性。这些器官存在明显的功能不全增加了术后器官特有并发症的发生率,而正是这些并发症的发生增加了手术死亡率。除急诊手术和动脉瘤破裂具有决定性影响之外,与手术死亡率特别相关的是术后并发症。比如术后并发肾衰竭者,死亡危险性增加6倍,并发截瘫者增加16倍。

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